사고경주권(구매권) 환급신청서

(※환급신청서는 팩스·이메일·문자 등으로 접수가능)

개인정보 수집‧이용 동의서

경주사업총괄본부(소관부서)가 취급하는 모든 개인정보는 “개인정보보호법”을 준수하며

정보주체의 동의에 의하여 수집ㆍ보유 및 처리되고 있습니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용목적

경주사업총괄본부(소관부서)는 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하는 목적은 다음과 같습니다.

- 사고경주권(구매권) 환급 시 본인식별을 위해

2. 수집하는 개인정보 항목

수집하려는 개인정보 항목은 다음과 같습니다.

ㆍ 필수항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

보유기간은 3년이며 경주사업총괄본부(소관부서)는 수집한 본래의 목적을 위해서만 개인정보를 사용하며, 처리 목적 달성  등 그 개인정보가 불필요하게 되거나 정보주체의 요청이 있는 경우에는 그 개인정보를 파기하게 됩니다. 정보 주체는 관련
개인정보의 삭제를 요청하실 수 있습니다(단, 법령에 의해 보유, 이용이 요구되는 경우는 제외 됩니다).

4. 동의를 거부할 권리 및 동의거부에 따른 불이익

귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부 시 신고자 및 사실 확인이 불가하여 사고경주권
관련 서비스 제공의 제한을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 필수항목 수집·이용에 동의합니다.   □ 개인정보 필수항목 수집·이용에 동의하지 않습니다.

년       월       일            성명                     (인)

(별지 제3호)

1. 신청자 인적사항 (접수시 본인 확인용 신분증 제시 필수)                                                   * 필수항목

접수번호	성명*	생년월일*	주소*	휴대전화번호*
-

2. 사고경주권(구매권) 내역

사고유형	발행일자	구매내역	환급금액	환급방법
경주권/구매권 · 분실/훼손/도난/기타				현금/구매권/계좌이체

3. 환급계좌 (계좌이체 희망자만 작성, 환급계좌는 본인 계좌만 가능)

성 명	생년월일	은행명	계좌 번호

환급금 수령증 및 서약서

상기 본인은 위 사고경주권(구매권)의 신고자(분실자)로서 위 환급금(환매금)을 수령하였음을 확인하며, 향후 동 사고경주권(구매권)의 소지자가 환급(환매)을 요구하는 경우 본인이 책임지고 해결할 것이며 변상문제가 발생할 경우에는 동 금액을 책임 변상할 것을 서약합니다.

20     년      월     일

수령 및 서약인 :                  (서명)

···················································

환급담당자 :            (서명)              부서장 :            (서명)